Barreiras de seguros bloqueiam o acesso a medicamentos contra o câncer de sangue oral, segundo estudo

As taxas de preenchimento caíram drasticamente quando os custos diretos ultrapassaram US$ 175 por prescrição

A maioria das prescrições especializadas de câncer de sangue oral submetidas às seguradoras dos EUA são rejeitadas na primeira tentativa e, mesmo quando aprovadas, uma parcela substancial nunca é preenchida porque o custo direto é muito alto. Essa é a conclusão de um estudo de reivindicações de âmbito nacional publicado no Journal of Clinical Oncology por pesquisadores da Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia, em colaboração com equipes do MD Anderson Cancer Center, Yale e Columbia.

O estudo, financiado pela Blood Cancer United (anteriormente Leukemia & Lymphoma Society), acompanhou 12.134 pacientes do Medicare e segurados comercialmente que receberam uma nova prescrição de um medicamento anticâncer oral especializado para câncer no sangue em 2022. Os medicamentos incluíam inibidores da tirosina quinase Bruton (BTK), inibidores do linfoma de células B 2 (BCL2) e agentes imunomoduladores usados para tratar leucemias, linfomas e mieloma, com preços de tabela que geralmente excedem US$ 10.000 por mês.

O que as seguradoras rejeitaram e por quê

Na primeira submissão, as seguradoras rejeitaram 64,9% das prescrições do Medicare e 84% daquelas sob planos comerciais. Autorização prévia e restrições de formulário foram responsáveis ​​pela maioria das rejeições iniciais em ambos os grupos. Em 90 dias, as taxas de aprovação atingiram 85% para o Medicare e 62,8% para pacientes comerciais, o que significa que o trabalho administrativo de recursos e documentação acabou por desbloquear a cobertura para a maioria, mas não para todos.

Os pacientes segurados comercialmente enfrentaram mais de três vezes as probabilidades ajustadas de rejeição em comparação com os beneficiários do Medicare, e mais de oito vezes as probabilidades de exclusão do formulário tanto no envio como nos 90 dias. Essa lacuna reflecte uma diferença estrutural: o Medicare Parte D trata os medicamentos anticancerígenos como uma classe protegida, exigindo planos que cubram todos ou substancialmente todos, enquanto as seguradoras comerciais não operam sob mandato federal equivalente e podem excluir medicamentos ou aplicar acordos de medicamentos preferenciais.

Compartilhamento de custos e taxa de preenchimento

A aprovação não garantiu o tratamento. Em 90 dias, 30,5% dos pacientes do Medicare e 17,4% dos pacientes comerciais tinham receitas aprovadas que nunca foram preenchidas. As taxas de preenchimento acompanham de perto o que os pacientes deviam. Os pacientes do Medicare preencheram taxas entre 76,7% e 84,9% quando os custos diretos permaneceram iguais ou inferiores a US$ 175, mas essa taxa caiu para 38% entre US$ 175 e US$ 500, e para cerca de 29% acima de US$ 500. Os pacientes comerciais mostraram um gradiente semelhante, caindo para cerca de 22% acima de US$ 2.000 por prescrição.

Os custos médios do primeiro preenchimento foram de US$ 933 para pacientes do Medicare e US$ 775 para pacientes comerciais no estudo. Os medicamentos especiais contra o câncer oral se enquadram no benefício da farmácia, onde as estruturas de compartilhamento de custos, as colocações em níveis e as franquias especiais são opções ativas de elaboração de planos, e onde as reivindicações de câncer e os custos dos medicamentos especiais já são remodelando a exposição ao stop loss para planos de empregadores autossegurados.

Os dados do estudo são anteriores a dois desenvolvimentos políticos notáveis. O limite anual de 2.100 dólares do Medicare para 2026, ao abrigo da Lei de Redução da Inflação, pode melhorar as taxas de preenchimento para os beneficiários da Parte D, embora os autores observem uma consciência e aceitação limitadas durante a implementação inicial. Os planos comerciais não têm limite federal equivalente. O estudo também se baseou em reivindicações de 2022 e não conseguiu vincular atrasos ou não preenchimentos a resultados clínicos, portanto a pesquisa não estabelece se as rejeições impulsionaram a progressão da doença.

Os autores identificam dois pontos de intervenção. Antes da aprovação, autorização prévia eletrônica e acordos de cartão dourado que isentam prescritores de alto desempenho da autorização de rotina. Após aprovação, estimativas antecipadas e inscrição para assistência financeira.

A cardação dourada ganhou força em vários estados, incluindo Texas, Colorado, Arkansas e Virgínia Ocidental. A UnitedHealthcare lançou seu próprio programa voluntário para procedimentos médicos no final de 2024. No entanto, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) regra de autorização prévia que entrou em vigor em 2026que introduziu requisitos de tempo de resposta e padrões eletrônicos, exclui medicamentos prescritos e se aplica apenas ao Medicare Advantage e ao Medicaid. Isso deixa os planos de empregadores autossegurados da ERISA, a forma predominante de cobertura comercial no grupo deste estudo, fora do seu escopo.

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